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      試論社會醫療保險與商業醫療保險

      【摘要】文章通過對商業醫療保險和社會醫療保險的功能及特點進行比較,并以此為基礎簡要探討了兩者融合的途徑。 【關鍵詞】商業醫療保險;社會醫療保險;融合與銜接 一、引言 近年來,隨著經濟的不斷發展和社會制度的不斷完善,居民對于醫療服務及保障制度的要求也日益
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        【摘要】文章通過對商業醫療保險和社會醫療保險的功能及特點進行比較,并以此為基礎簡要探討了兩者融合的途徑。


        【關鍵詞】商業醫療保險;社會醫療保險;融合與銜接


        一、引言


        近年來,隨著經濟的不斷發展和社會制度的不斷完善,居民對于醫療服務及保障制度的要求也日益增加,因而對于各國政府來說如何解決居民醫療保障問題就成為了公共衛生政策中亟待解決的問題。而如何在現行的保障制度之下,逐步完成社會醫療保險與商業醫療保險的銜接與融合,也成為了未來我國醫療保障制度探索的方向。


        二、社會醫療保險與商業醫療保險各自的特點


        (一)社會醫療保險的主要特點


        (1)基本醫療保險的保障水平與我國當前的生產力水平相適應,即處于“低水平”下。現行的城鎮職工基本醫療保險制度籌資比例已經大幅降低,因此只能提供最為基本的醫療保障。


        (2)社會醫療保險覆蓋范圍很廣,也就是要盡可能的使所有的單位及企業加入。而我國城鎮職工基本醫療保險的覆蓋范圍就包括中央、省屬單位、外商投資企業、私營企業和鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員等。


        (3)城鎮職工基本醫療保險的保費籌集,是由用人單位和職工共同繳納的。


        (4)社會醫療保險具有“統賬結合”的特點,即城鎮職工基本醫療保險制度實行將社會統籌與個人賬戶相結合的模式。


        (二)商業醫療保險的主要特點


        (1)通過資源整合、風險集中的方法,來達到共同分擔由意外事故造成的經濟損失的目的。


        (2)通過保險人與被保險人簽訂合同、締結契約關系的方式,來達到雙方履行權利及義務的目的。


        (3)作為一種特殊商品的醫療保險,可以根據社會不同需求產生的不同險種來開展業務,市場可以調節其供求關系,其特點是靈活自由,可以適應社會的多層次需求。


        (4)醫療服務供求雙方處于并不對等的地方,供求雙方的聯系完全是被市場所調節的,經常會出現“市場失靈”的情況。


        三、社會醫療保險與商業醫療保險在實踐中的幾種混合模式


        盡管社會醫療保險與商業醫療保險各具特點,兩者目的不用、各有區別,但在實際中世界各國大多會將兩者結合,主要有三種不同的混合模式。


        (一)社會醫療保險為主、商業醫療保險為輔的模式


        世界上大多數國家目前的通用做法,是將商業醫療保險作為社會醫療保險的補充及附加形式。社會醫療保險制度一般是通過社保稅進行籌資,覆蓋勞動者及其家屬;而作為公共衛生的補充形式,商業醫療保險覆蓋的主要是未加入社會醫療保險的居民,同時還會對公共衛生服務體系中并未包含的服務項目進行負擔,這一模式大多被歐美國家所采用。


        (二)商業醫療保險為主,社會保險為輔的模式


        商業醫療保險在這種醫療體制架構之下處于主導的地位,并且被允許占據整個醫療保險市場。而社會醫療保險則只是作為一種補充,為不愿或無力保障的人群所建立,如低收入者和老年人等。其主要不足之處是,無法參加社會保險同時又無能力參加商業保險的人口不能得到任何形式的醫療保障。


        (三)社會醫療保險與商業醫療保險并存的模式


        商業醫療保險在此種框架下,是以替代公共醫療保險的形式存在的。居民自主選擇參加社會醫療保險或者投保商業醫療保險,因而形成的模式是兩種制度各自獨立運行。人們的付費能力決定了商業保險提供的保險服務,付出的代價與服務是對應的。而社會保險的覆蓋對象則是參加商業保險之外的人群,因而其提供的醫療服務待遇是取決于公共衛生資源的水平的,這一兩種體制并行的模式主要被一些中低收入國家所采用。


        四、社會醫療保險與商業醫療保險融合的對策及建議


        社會保險與商業保險兩者相互融合的實質,就是要充分發揮社會保險在保障體系中的基礎保障作用,與此同時要大力發展商業保險對于社會保障體系的補充作用。因而要采取一定的對策,確保二者平衡發展,具體如下:


        (1)政府必須明確社會保障政策,給予商業醫療保險以充分的發展空間,同時加大與商業保險公司的合作,來幫助支持他們發展商業醫療保險事業。


        (2)要從整體上把握社會保險與商業保險的發展策略。可以針對當前社保體系制定短期、中期以及長期的規劃和目標,同時要依據所制定的發展規劃,對社保制度的整體組織結構、運營方式和業務品種等方面進行全面的整合和統籌。


        (3)合理的劃分政府與市場的作用,明確商業醫療保險的發展空間。要從我國國情的實際情況出發,使得社會醫療保險覆蓋基本的醫療保障需求,對其制訂合理的封頂線及報銷比例,也就是承擔有限的保障責任。而針對基本醫療以外的屬于市場范疇的醫療保障需求,要充分發揮市場機制的作用,由商業醫療保險自行解決。


        (4)不斷完善配套措施,同時優化社會保險和商業保險的監管機制。目前,我國已經出臺了企業補充醫療保險4%稅前列支的政策,因而要在明確補充醫療保險商業化經營的前提之下,推進此項措施的落實和完善。同時,要充分發揮商業保險與社會保險在監管機制上各自的優勢,相互借鑒、相互促進,與此同時,還應當適當地放寬對于社保基金運營方式及渠道的限制,允許其參與資本市場的運行。


        我們有理由相信,在各種有利措施的相互配合之下,社會醫療保險與商業醫療保險的現現狀一定會得到改善,達到二者相互促進、相互融合的目的,充分發揮二者“社會減震器”的作用,在維持社會穩定、改善居民的醫療保障水平發揮更為廣大的作用。本文來自《中國醫療保險》雜志

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